Aan: Koppes Transport, Postbus 16, 1462 ZG Middenbeemster, Nederland
E-mail: informatie@koppestransport.com
Ik/wij () deel/delen u hierbij mede dat ik/wij () onze overeenkomst betreffende de verkoop van het volgende product herroep(en) (*):

Besteld op (): ………
Ontvangen op (): ………
Naam consument(en): ………
Adres consument(en): ………
Handtekening consument(en) (alleen indien op papier): ………
Datum: ………